控制Р较严,能让人成瘾的“杜冷丁”?1 天用 4 次,病志无记录,无说明。Р②临时医嘱:皮试无药物名称, “取消”医嘱无签名,纸张大小不Р一,新老纸张混杂,开出的检查项目与回报单对不上号,心电图一纸Р两用等等缺陷与当今法制社会不相符。Р五、建议:Р(一)建立全程性控制中的重点控制体系。?对医疗质量影响较大的Р关键环节,重点对象(即危重、疑难、抢救、监护和大手术病人)的Р病历以自控、科控为主,及时发现及时改进,让质量控制或为一个相Р对封闭的良性循环状态。Р(二)《省标》于 1989、 1995、 2004、2010 年先后 4 次进行修订。Р按 ICD-10 规范要求,一般资料项目填写应准确,详细、不要漏项。Р打印病历应当按照相关规定的内容、?格式录入并及时打印。 由相应医Р务人员手写签名。 打印病历编辑过程中, 应当按照权限要求进行修改,Р已完成录入打印并签名的病历不得修改。Р(三)开展 1 次全院性的病历书写比赛活动, 让那些病历书写认真,Р8Р客观真实、文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确的Р病历展示给大家。让个别书写随意,记录内容简单、字迹无法辨认的Р病历请医院领导当评委给予打分,亮相。Р(四)抓病历书写质量,要学领导(国家)拟教育那样从“娃娃”Р抓起。对新进的员工,考试、面试是一个方面,对从事临床医疗的工Р作人员必须进行“病历书写”这项特殊考试。Р(五)经院总质控打回去病历必须认真重写,不要流于形势,走过Р场,要尊重他人的劳动成果,做到互尊互敬,营造一个互利互赢的和Р谐氛围。 为曾经辉煌半个多世纪的资矿总医院崛起,?做出我们应有的Р贡献Р参考资料Р【1】湖南省卫生厅病历书写规范与管理规定及病例(病案)医疗Р质量评定标准?2010 年Р【2】医院管理、质量管理分册人民卫生出版社?朱士俊主编?2003Р年 5 月第 1 版Р2016 年 7 月 28 日Р9
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