监督管理局Р综合结论:Р£各项评价结果良好,建议采用Р£各项评价结果良好,建议替换下列品种:Р药品名称Р剂型Р规格Р生产商Р£与在用品种相比无明显优势,无采用的必要性,建议不采用Р£各项评价结果不佳,建议不用Р审查人签字:Р药品临床验证审批表Р 药品临床验证审批表Р受理编号: 填表人: 填表日期: 年月日Р申请人Р科室Р电话Р新药基本信息Р通用名称Р商品名Р批准文号Р质量标准Р处方:Р作用与用途:Р注意事项及中毒解救:Р剂型Р给药途径Р规格Р包装Р生产商Р联系人Р联系方式Р药剂科意见:Р Р药剂科主任: 年月日Р同意进行临床验证时填写如下项目Р试验科室Р试验负责人Р主任签字Р计划病例数Р 例Р药品消耗量Р试验时限Р发药科室Р管理人签字Р科室主任Р对照药品信息Р药品商品名Р剂型Р规格Р生产商Р用法Р医务科意见:Р Р 医务科长: 年月日Р试验反馈:Р 本科室于月至月对申购药品进行了临床试验Р试验科室Р试验负责人Р主任签字Р实际病例数Р 例Р药品消耗量Р对照病例数Р 例Р发药部门Р管理人签字Р部门主任Р疗效评价:Р安全性评价:Р主要不良反应表现Р发生率(%)Р其他应描述的事项:Р结论:Р Р试验科室主任: 年月日Р新药申购审批表Р新药申购审批表Р受理编号: 填表人: 填表日期: 年月日Р申请人Р科室Р电话Р新药基本信息Р药品通用名称Р药品商品名Р批准文号Р质量标准编号Р处方Р药理作用与用途:Р剂型Р给药途径Р规格Р包装Р最小完整包装采购价Р最小完整包装零售价Р单剂量采购价Р单剂量零售价Р生产商Р销售商Р药剂科意见:Р本品种经形式审查合格,经技术审查和临床试验,建议Р理由如下:Р 1.Р 2.Р 3.Р同意采用时填写如下部分Р建议替代药品:Р药品商品名Р剂型Р规格Р生产商Р建议用药范围Р £门诊用药£病房用药£其他用药Р建议用药时限Р £临时用药£常备用药Р药学部主任: Р年月日
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