中南大学湘雅医院新药引进申请表Р NO:Р药品名称Р通用名Р商品名Р剂型Р规格Р单位Р厂家Р批准文号Р国药准字Р药品类别Р□西药□中成药□消毒剂Р厂家唯一授权Р□是□否Р基本药物Р□国家基本药物目录□省增补目录□非基本药物Р医保情况Р□甲类□乙类□非医保Р中标情况Р□是□否Р供货价格Р零售价格Р执价依据Р供应公司Р联系人、电话Р主要药理作用Р主要适应症Р与同类药品比较的主要特点Р药学部初审意见(现有品种及一品两规情况)Р临床专科管理委员会意见Р专家委员会意见Р建议淘汰品种:Р药事管理与药物治疗学委员会意见Р注:1、表格不能超过1页,表中规格、单位请按标准格式填写,注射剂(支),口服(盒),价格应与包装单位对应Р2、此表填写后先由药学部进行初审,初审合格后(另行通知),由申请科室的临床专科管理委员会签署意见,连同相关资料于每周三下午送至药学楼三楼305室进行登记,其它时间概不接待。Р3、临床专科管理委员会每同意引进一个新的品种,应建议淘汰一个已有品种。
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