洪湖大沙湖医院Р邀请院外专家会诊申请审批表Р患者姓名Р夏传芝Р性别Р女Р年龄Р73岁Р住院号Р20140041Р科室Р外科Р床号Р52床Р入院日期Р2014.1.4Р目前诊断Р胆囊结石、胆总管结石。Р病历摘要Р主因“尿黄、乏力一周”入院, 否认高血压、糖尿病、冠心病,否认药敏史。PE:T36.8℃、P88bpm、R20bpm、BP100/60mmHg.营养中等,发育正常,神清,表情自如,步入病房,查体合作。全身皮肤粘膜中度黄染,浅表淋巴结未及,双瞳等大等圆,巩膜黄染,对光发射灵敏。颈软,心率88 次/分,率齐,各瓣膜间未闻及杂音,双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性罗音,腹平软,剑突下右上腹深压痛,无反跳痛,Murply可疑,肝脾肋下未及,双肾区无叩击痛肠鸣音存在,移动性浊音阴性,四肢肌力正常。辅检同病历所示,请会诊协助手术麻醉。Р邀请专家Р 武汉中南医院医院普外及麻醉科室乔建国和占大兴Р会诊目的Р□协助诊断□协助治疗□协助手术□协助其他Р申请人Р(患方)Р意见Р我自愿申请:邀请上级医院专家会诊, (愿意/不愿意)负担全部会诊费用(劳务、交通、食宿等费用)。Р 患方签名: 年月日Р科室审批意见:Р 科室主任: 年月日Р医务科审核意见:Р 医务科: 年月日Р分管院领导审批意见: Р 院领导: 年月日Р 注:本审批表一式两份,医务科和科室各保存一份。
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