医院新进药品申请表Р Р填表日期: 年月日Р药品通用名称: 药品规格及剂型: Р Р中标价生产厂家批准文号: Р 生产许可证: Р是否单独定价是否基本药物甲类、乙类流水号: Р GMP证书: Р主要成分及含量: Р Р产品特点及功能主治: Р Р用法用量: 日均药费: 疗程天数: Р主要使用科室: 配送企业: Р本院是否有同类药物:是□否□Р同类药品名称规格价格药品对比优点Р Р Р Р Р Р用药理由简述: Р Р Р Р Р Р承诺:我保证,本申请表及所附资料真实的,均有本人完成;我与申请产品的生产、经销企业没有利益关系。我同意遵守《国家相关法律法规及有关规章制度》的要求,并承担违规导致的相关责任。Р Р Р申请科室: 申请人签名: Р Р审批情况: Р药剂科主任意见: 主任签字: Р院领导意见: 院领导签字: Р Р注:请认真填写本表所有空格,漏填者药学部门有权拒绝采购。
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