机构:□是,□否。Р经营项目Р□预包装食品销售Р□预包装食品(含冷藏冷冻食品)销售Р□预包装食品(不含冷藏冷冻食品)销售Р□散装食品销售Р□散装食品(含冷藏冷冻食品)销售Р□散装食品(不含冷藏冷冻食品)销售Р□特殊食品销售Р□保健食品销售Р□特殊医学用途配方食品销售Р□婴幼儿配方乳粉销售Р□其他婴幼儿配方食品销售Р□其他类食品销售Р□热食类食品制售Р□冷食类食品制售Р□生食类食品制售Р□糕点类食品制售(含裱花蛋糕□不含裱花蛋糕□)Р□自制饮品制售(不含使用压力容器制作饮品)Р□其他类食品制售Р备注:Р如申请预包装食品销售,是否含酒类销售: □是,□否;Р如申请散装食品销售,是否含散装熟食销售:□是,□否;Р如申请自制饮品制售,是否含自酿酒制售: □是,□否。Р申请副本数(份)Р有效期(年)Р经济性质Р□企业□个体工商户□农民专业合作社□其它Р职工人数(人)Р应体检人数(人)Р邮政编码РE-mailР保证申明Р申请人承诺,本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效,复印文本均与原件一致。如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。Р申请人签字(盖章): 委托代理人签字:Р年月日年月日Р法定代表人(负责人)情况登记表Р姓名Р性别Р民族Р职务Р户籍登记住址Р证件类型Р证件号Р固定电话Р移动电话Р法定代表人(负责人)签字: 年月日Р备注:食品经营单位法定代表人(负责人)应当履行以下承诺(声明),并签字加盖单位公章。Р法定代表人(负责人)承诺(声明):Р本人向许可机关郑重声明:过去五年内,本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位,不存在被吊销食品生产经营(卫生、生产、流通或者餐饮服务)许可证的情形。同时,本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。Р谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份,现亲笔签字(盖章)确认。Р签字(盖章):Р年月日
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