慢病患者管理年度评估表

慢病患者管理年度评估表Р 患者姓名性别年龄编号□□-□□□□□Р健康评估评估时间年月日Р主要症状Р主要指标Р身高РcmР体重РKgР腰围РcmР血压РmmHgР空腹血糖Рmmol/LР餐后血糖Рmmol/LР糖化血红蛋白Р%Р目标值Р—Р干预前Р干预后Р—Р生活方式Р饮食习惯Р运动习惯Р吸烟情况Р饮酒情况Р荤素均衡Р荤食为主Р素食为主Р嗜盐Р嗜油Р嗜糖Р次/周Рmin/次Р1不吸2已戒Р支/日Р1不饮2已戒Р两/日Р干预前Р○Р○Р○Р□Р□Р□Р1 2Р1 2Р干预后Р○Р○Р○Р□Р□Р□Р1 2Р1 2Р疾病评估Р老年人Р(非必填)Р健康状态自我评估Р生活自理能力评估Р其他Р满意Р基本满意Р说不清楚Р不太满意Р不满意Р可自理Р轻度依赖Р中度依赖Р不能自理Р干预前Р○Р○Р○Р○Р○Р○Р○Р○Р○Р干预后Р○Р○Р○Р○Р○Р○Р○Р○Р○Р效果评估Р服药治疗依从性Р非药物干预依从性Р管理效果Р规律Р间断Р不服要Р坚持执行Р间断执行Р基本不执行Р良好Р一般Р较差Р健康规划Р监测计划Р身高Р体重Р腰围Р血压Р空腹血糖Р总胆固醇Р一般○Р年Р年Р年Р1~2年Р高危○Р年Р季度Р季度Р半年Р年Р年Р自定义Р生活方式Р合理膳食Р控盐Р□Р控油Р□Р控糖Р□Р增素Р□Р减荤Р□Р其他Р适量运动Р次/周Рmin/次Р其他指导Р戒烟Р□Р其他指导Р限酒Р□Р其他指导Р心理平衡Р□Р其他指导Р其他Р□Р其他指导Р活动参与Р签约家庭医生Р□Р自我管理小组Р□Р体验式干预Р□Р健康讲座Р□Р其他指导Р1.Р2.Р3.Р4.Р随访频率Р年Р○Р半年Р○Р季度Р○Р月Р○Р周Р○Р其他Р 医生签名