糖尿病患者个案管理评估及记录表

(次/年),尿蛋白检查:□否,□是(次/年),足病筛查:□否,□是(次/年),血管多普勒:□否,□是(次/年)血压监测:□否,□是(次/),血脂监测:□否,□是(次/年)。六、住院评估:1.入院原因:2.生命体征:体温℃脉搏次/分,呼吸次/分,血压mmHg,3.症状与体征:4.用药医嘱:(1)口服降糖药:,(2)胰岛素:,□胰岛素笔注射、□胰岛素泵(3)降压药:(4)调脂药:,5.饮食医嘱:每天总热卡千卡,胃纳:□正常,□差,活动情况:□卧床,□活动自如6.检验结果生化:空腹血糖mmol/L,餐后2H血糖mmol/L,糖化血红蛋白%,空腹胰岛素pmol/l,空腹C肽nmol/l,餐后2H胰岛素pmol/l,餐后2HC肽nmol/l,TC,TG,LDL--C,HDL--C,24H尿蛋白定量mg/24h,尿白蛋白:mg/L,白蛋白/血肌酐mg/mmolCr,BUNmmol/L,CREAumol/L,血常规:WBC×109/,中性粒胞L,RBC,7.检查结果:心电图,心脏B超:,眼底检查情况:肾ECT:,神经肌电图:,血管病变(多普勒),8.足部评估:(1)外观:皮肤色泽:□正常□暗红,奇形:□否,□是,干裂:□否□是,灰趾甲:□否,□是(2)自觉足部症状:□疼痛,□麻木,□针刺感,□其它;(3)足背动脉搏动:□好,□减弱,□缺失(4)足部护理:每天足部检查□否,□是,每天足部清洁:□否,□是。(5)足部神经感觉阈值结果:,(6)ABI检查结果:9.心理健康状况:10.家庭、社会支持状况:11.嗜好:抽烟:□否、□是,喝酒:□否、□是,12.床边血糖监测结果(mmol/L)日期凌晨3AM早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前记录者:记录日期:表2:糖尿病患者个案管理记录表(1)床号姓名:性别:年龄:住院号::诊断指导老师:日期护理问题目标措施效果评价日期护理问题目标措施效果评价