XXX医院患者病情评估表格

XXX医院住院患者病情评估表Р科室Р姓名Р性别Р年龄Р住院号Р入院诊断:Р入院病情评估Р意识状态:□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它:Р自主能力:□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它:Р营养状况:□一般□良好□不良□严重不良Р大小便:□正常□异常:Р体格检查:T: ℃ P : 次/分 R: 次/分 BP: / mmHgР阳性体征:Р会诊-□是□否转科-□是□否转院-□是□否手术-□是□否输血-□是□否Р合并症:□无□有:Р风险:心脑血管-□无□有呼吸系统-□无□有消化系统-□无□有神经系统-□无□有Р评估等级:  □ 一般   □病重  □ 病危Р护理等级: □特级□一级□二级□三级Р评估医师: 评估时间: 年月日Р病情再评估Р病情转变危重:□否□是原因:Р意识状态:□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它:Р自主能力:□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它:Р体格检查:T: ℃ P : 次/分 R: 次/分 BP: / mmHgР阳性体征:Р会诊-□是□否转科-□是□否转院-□是□否手术-□是□否输血-□是□否Р治疗方案调整:□否□是(见病历)Р采取抢救措施:□否□是(见病历)Р评估等级:  □ 一般   □病重  □ 病危Р护理等级: □特级□一级□二级□三级Р评估医师: 科主任: 评估时间: 年月日Р出院病情评估Р意识状态:□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它:Р自主能力:□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它:Р体格检查:T: ℃ P : 次/分 R: 次/分 BP: / mmHgР出入院诊断:□符合□不符合:Р出院时情况:□痊愈□好转□转院□自动出院□死亡□其它:Р交代随访事项、饮食事项及康复事项:□否□是(见病历)Р评估医师: 科主任: 评估时间: 年月日