患者自理能力评估表Р评估项目Р程度等级Р判断评分Р正常Р轻度依赖Р中度依赖Р重度依赖Р进食Р使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等Р独立完成Р—Р需要协助,如切碎、搅拌食物等Р完全需要帮助Р正常0分Р Р□中度依赖3分Р□重度依赖5分Р个人卫生Р修饰、洗澡Р独立完成Р能独立洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等;洗澡需要协助Р在协助下和适当的时间内,能完成部分修饰Р完全需要帮助Р□正常0分Р□轻度依赖1分Р□中度依赖3分Р□重度依赖7分Р穿衣Р穿上衣、穿裤子等Р独立完成Р—Р需要协助,在适当的时间内,能完成部分穿衣Р完全需要帮助Р□正常0分Р□Р□中度依赖3分Р□重度依赖5分Р入厕及排泄Р入厕、小便、大便等Р独立完成Р偶尔失禁,但基本上能入厕或使用便器Р经常失禁,在很多提示和协助下尚能入厕或使用便盆Р完全失禁,完全需要帮助Р□正常0分Р□轻度依赖1分Р□中度依赖5分Р□重度依赖10分Р移动Р站立、移行、行走、上下楼梯Р独立完成Р借助较小的外力或辅助装置能完成站立、转移、行走、上下楼梯等Р借助较大的外力才能完成站立、转移、行走,不能上下楼梯Р卧床不起,移动完全需要帮助Р□正常0分Р□轻度依赖1分Р□中度依赖5分Р□重度依赖10分Р判断评分参考值Р判断等级Р0-3分生活自理能力正常Р4-9分生活自理能力轻度依赖Р10-18分生活自理能力中度依赖Р19分或以上生活自理能力重度依赖Р 正常Р□轻度依赖Р□中度依赖Р□重度依赖Р评分总和Р评估结论Р Р姓名: 性别: 年龄: 科室: 床号: 诊断: 病案号:
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