2.0为严重休克。③呼吸:呼吸次数及节律,有无呼吸急促、变浅、不规则;呼吸增至30次/分钟或8次/分钟以下表示病情危重。④体温:病人体温是否偏低或高热。多数病人体温偏低,感染性休克病人有高热,若体温突升至40℃以上或骤降至36℃以下,常提示病情危重。Р 3)皮肤色泽及温度:病人皮肤和口唇黏膜有无苍白、发绀、呈花斑状、四肢湿冷或干燥潮红、手足温暖。补充血容量后,四肢有无转暖、皮肤变干燥。Р 4)尿量:是反映肾血流灌注情况的重要指标之一。若病人尿量少于25ml/h,表明血容量不足。尿量大于30ml/h,表明休克有改善。Р (2)局部:有无骨骼、肌和皮肤、软组织的损伤,有无局部出血及出血量。腹部损伤者有无腹膜刺激征和移动性浊音。异位妊娠破裂者的后穹隆穿刺有无不凝血液。Р (3)辅助检查了解各项实验室相关检查和血流动力学监测的结果,以助判断病情和制定护理计划。Р 3、心理和社会支持状况Р 休克病人起病急,病情进展快,并发症多,加之抢救过程中使用的监护仪器较多,易使病人和家属产生病情危重及面临死亡的感受,出现不同程度的紧张、焦虑或恐惧,护士应注意评估病人及家属的情绪变化、心理承受能力及对治疗和预后的了解程度,并了解引起其不良情绪反应的原因。Р 【常见护理诊断/问题】Р 1、体液不足与大量失血、失液有关。Р 2、气体交换受损与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变有关。Р 3、体温异常与感染、组织灌注不足有关。Р 4、有感染的危险与免疫力降低、抵抗力下降、侵人性治疗有关。Р 5、有皮肤受损和意外受伤的危险与微循环障碍、烦躁不安、意识不清、疲乏无力等有关。Р 【护理目标】Р 1、病人体液维持平衡,表现为生命体征平稳,眯量正常,面色红润、肢体温暖。Р 2、病人微循环改善,呼吸道通畅,呼吸平稳,血气分析结果维持在正常范围。Р 3、病人体温维持正常。Р 4、病人未并发感染或感染发生后被及时发现和处理。
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