告知医护人员以防患者再次坠床。二、召开科室安全小组紧急会议科室安全管理小组,组长丁桃,副组长张德琳,成员石胜柳、杨妍、梁梅娟。召开安全管理会, 对此事件进行原因分析, 积极处理善后, 并且制定改进措施, 加强科室医、护、患沟通, 对跌倒坠床风险较高的患者制定更加严密的防范措施和手段。三、原因分析四、质量分析及整改措施(一) 、质量分析 1 、科室质量安全小组召开医、技、护全体会议,汇报调查结果,提出问题及整改措施。患者由脑梗死影响了认知能力,家属长时间不来病房看望患者, 只有陪护, 二级护理,跌倒/ 坠床评分 18 分,夜间对跌倒/ 坠床风险较高的患者, 值班护士已缩短对病人的巡视时间, 增加夜间对患者的巡视次数, 但是防范措施不够仔细严格, 对有认知障碍并且夜间较烦躁的患者适当用约束带给予约束, 以更好的防止患者跌倒、坠床的发生。 2 、医生护士分别就如何降低跌倒坠床发生率展开讨论,并对整改措施提出意见和建议。(二) 、整改措施 1、在积极对患者及家属进行康复训练的同时要分阶段告知患者及家属安全注意事项。 2、要和家属密切沟通共同完成患者的安全保护。 3、医务人员要更加仔细严格地做好防范措施, 对有认知障碍并且夜间较烦躁的患者适当用约束带给予约束, 以更好的防止患者跌倒、坠床的发生。 4、事件发生后,积极处理及时汇报。 5、根据科室规定,按不良事件分级给予经济处罚。 6、医技护患加强沟通, 根据病人的病情、功能障碍情况及时调整防护措施。五、成效分析制定整改措施以来, 半月内科室跌倒坠床高危病人共 6人, 住院期间未发生一起跌倒及坠床事件。六、下一步措施 1 、定期进行高危病人相关措施的培训,尤其对新进人员及实习生。 2 、定期召开病人家属座谈会,加强医患沟通。 3 、建立长效机制,对科室质量、安全管理制度及执行情况分项进行持续改进。康复医学科 2014 年 11月 17日
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