,发热无明显规律,在家自服中草药,未见明显疗效,今就诊于我院门诊,拟“牙痛”收住我科诊治。发病以来,精神尚可,食欲欠佳,睡眠尚可,大、小便正常。入院查体:体温 36.4 ℃、神志清楚,发育正常,营养一般, 步行入院,自动体位,查体合作,对答切题。全身皮肤弹性正常,全身皮肤粘膜未见黄染, 未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染, 结膜充血,双瞳孔等大等圆,直径约 0.25CM ,对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物,无乳突压痛。无副鼻窦区压痛,鼻唇沟对称。口唇无紫绀,伸舌居中,咽稍充血。双侧扁桃体无肿大。颈部未见静脉充盈及颈动脉异常搏动,颈软,无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形,双侧语颤正常,双肺叩诊清音,双肺呼吸音清,双肺未闻及干、湿性罗音,无胸膜摩擦音。心尖博动位于第 5肋间左锁骨中线内侧 0.5CM ,未触及震颤,心浊音界无扩大, 心率 104 次/分,律齐,心音清晰,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平,未见胃型、肠型及蠕动波,腹肌软,全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,莫菲氏征阴性,双肾、肝区无叩击痛, 移动性浊音阴性,肠鸣音约 3次/分,无血管杂音。肛门、外生殖器未见畸形。脊柱、四肢无畸形,未见杵状指、趾,双下肢无水肿,四肢肌力、肌张力正常。腹壁反射及肱二头肌腱反射、膝腱反射、双跟腱反射对称、存在,双侧巴彬斯基征阴性,克匿格氏征阴性,布鲁津斯基征阴性。专科情况见:右下颌红肿痛,无波动感,未触及明显淋巴结肿大,右侧磨牙叩痛阳性。咬合受限。入院后拟诊:牙痛。诊疗计划:进一步完善各项检查,给予抗感染,止痛消炎,及其它对症支持处理。?*省**县病历记录姓名科别内科病床号住院号-4- ?*省**县病历记录姓名科别内科病床号住院号-5- 心脏浊音界如下图所示: 右( CM) 肋间左( CM) ⅡⅢⅣⅤ注:左锁骨中线距前正中 9.50CM
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