深浅感觉存在,生理反射存在,病理反射未引出。Р 3.Р 4.Р 本病结合症状、体征及辅助检查可初步诊断,不需鉴别。Р 初步诊断Р 中医诊断:腰腿痛Р 气滞血瘀Р 西医诊断:腰椎间盘突出症Р 诊疗计划:Р 1.针灸科护理常规,完善入院查体及辅助检查。Р 2.针刺治疗为主,治则:活血化瘀、通络止痛。手法平补平泻,留针30分钟,日1次。取穴:腰俞、腰阳关、肾俞(双)、三焦俞(双)秩边(右)、环跳(右)、委中(双)、承山(双)、太溪(双)太冲(双)Р 3.给予微波,腰椎牵引,针刀松解、中药熏蒸等配合治疗Р 4.静滴药物以活血化瘀、消炎止疼对症治疗,配合口服杜桑腰椎宁胶囊。Р 5.以上方案以告知患者及家属并取得同意。Р2012-月-日 8:00 张晓伟主治医师查房Р 今日张晓伟主治医师查房,患者诉腰部疼痛同前,纳眠可,二便调,体温不高。张晓伟主治医师仔细查体,阅片,详细询问病史后嘱继续遵医嘱治疗。卧硬板床,病情续观。Р Р2012-月-日 8:00 王立新副主任医师查房Р 今日王立新副主任医师查房,患者诉腰部疼痛较前减轻,纳眠可,二便调,体温不高。王立新副主任医师仔细查体,阅片,详细询问病史后,查看医嘱,同意目前治疗方案,病情续观。Р Р2012-月-日 8:00Р今日查房,患者一般情况可,纳眠可,二便调,体温不高,自诉腰部不适较昨日减轻。嘱耐心接受治疗,遵医嘱执行,病情续观。Р 出院记录Р 姓名:张某某入院时间:2012-月-日,时:分Р 性别:男出院时间:2012-月-日,时:分Р 年龄:岁住院天数:天Р 入院情况:Р 入院诊断:Р 诊疗经过:入院后完善查体,拒做检查已签字。行三维正脊配合药物对症治疗,针灸、微波、推拿、牵引、超级光疼痛治疗、针刀松解等综合治疗。Р 出院诊断:Р 出院情况:Р 出院医嘱:Р (1)、注意休息,合理饮食,防风防寒。Р (2)、定期门诊检查,不适随诊。
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