诺美德医疗美容口腔提供的“人工种植牙须知”,不明之处已向经治医师了解。医生已经向我详细解释了人工种植牙的全部过程,并提供了多种可行的设计方案供我选择。我已知道有其他方法如活动修复及固定修复等可以修复缺失的牙齿,并已考虑过或试用过这些方法,但现在,通过医生的解释及本人对这方面知识的认识,权衡各种修复方式的利弊后,我决定并请求用牙种植方式来支持修复我的失牙。二、我已将自己的健康状况如实告知医生,对隐瞒病情而导致的不良后果,责任自负。我理解定期的口腔专业护理及依据医嘱执行推荐之口腔护理对增加种植的成功机会极为重要。三、我授权医生可以在治疗过程中,拍摄口腔局部照片,录像,以收集资料用于学术研究和交流。四、我理解在术中、术后可能会出现原治疗方案设计未预料到的情况,医生可根据具体情况,与我协商后,更改设计方案。五、我同意医生采用下述治疗方案,接受并同意支付所列治疗费用(一)缺牙区()共缺牙颗,拟植种植体颗,修复义齿颗。(二)种植系统:l、Branemark;2、Frialit——2;3、Xive;Xive-TG4、Replace:5、ITI:6、Endopore;7、BLB8、Ankylos9、anthogyr-axiom(三)计划费用:1、植骨费用:骨代用品、膜等特殊材料费元。2、种植义齿费用:种植系统材料费元,义齿费用元治疗费用元(四)收费:总费用元,已收费元,欠费元。(以上费用不包括挂号费、药费、放射检查费、检验费、印模费、设计费、种植模型制备费)六、医院承诺提供以下保障:1)种植义齿修复前失败,重新种植可免除治疗费用,只需种植体材料费及特殊材料费。2)上部结构提供一年免费保修(患者使用不当除外)。七、备注:患方已仔细阅读上述内容,理解,并同意人工种植及修复。医师签名:患者或监护人签名:日期20年月日日期20年月日(此同意书一式两份,由患方和经治医师签字后医院和病人各保留一份!)
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