基本情况姓名祝高氏性别女年龄66岁住院号入院日期2013-09-16,15:30简要病史及临床诊断病人于午饭后30分钟(大约13:30)无诱因突然出现恶心呕吐,呕吐大量血性胃内容,量约500ml,即刻到当地医院就诊,输液并应用止血药物,但无效,仍呕血不止,并全身湿冷。急呼叫120接诊,途中血压测不到,意识淡薄,持续吸氧,再建立静脉通路,快速补液,同时应用垂体后叶素等药物,无好转,于15:20呼吸心跳停止,院前急救医师即刻给予心肺复苏,静推肾上腺素、阿托品,病情无好转,于15:30到达急诊科后患者已无生命体征,心电图提示直线,继续心肺复苏,快速补液、静推肾上腺素、阿托品,无任何好转于15:50宣布临床死亡。临床诊断:急性上消化道出血,失血性休克,呼吸循环衰竭。讨论意见及记录主治医师许朝一:追问患者病史,患者无慢性胃病病史,无慢性乙肝、中午饮食无硬质性食物,具体什么原因导致的急性大量上消化道出血不祥,但患者出血凶猛,难以控制,输液止血效果差;导致失血性休克而呼吸心跳骤停。主治医师张晨光:患者因大量上消化道出血,失血性休克呼救“120”来院,因失血量过大且难以控制而导致呼吸循环衰竭;我们抢救程序正确,处理得当。但我们要分析发病诱因:患者既往无胃病病史,无服药史,无肝病病史。虽然没有相关病史,但并不代表患者不存在,根据出血性质,极可能存在慢性肝病,食管胃底静脉曲张,导致其破裂而大出血。死亡原因:急性上消化道出血,失血性休克、呼吸循环衰竭死亡诊断:急性消化道出血,失血性休克、呼吸循环衰竭讨论总结患者突发上消化道大出血,可能与存在慢性肝病发生食管胃底静脉曲张有关,因出血迅猛,止血效果差而导致失血性休克、呼吸循环衰竭,抢救及时,处理措施得当,家属无异议。死亡原因:急性上消化道出血,失血性休克、呼吸循环衰竭;死亡诊断:急性消化道出血,失血性休克、呼吸循环衰竭、慢性肝病?记录人签字科主任签字
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