脉、症合参,本病中医辨证为:气虚不摄证。在治疗上,建议停用抗生素,予脑蛋白静滴营养脑细胞,另用生脉注射液已有一定疗程,建议改用黄芪注射液益气养元、健脾;中药汤剂治以益气摄血,方用归脾汤加减,但因患者现身体仍较虚弱,口服中药有一定困难,故暂不予中药内服。程星主治医师:结合病史、体格检查和辅助检查结果,同意入院诊断:中医诊断:血证便血(肠道湿热证);西医诊断:1、上消化道出血并失血性贫血;2、脑梗塞。中医方面患者日久不愈,且年老体虚,现舌质淡红,苔薄白,脉细弱,面色如常,口唇略苍白,考虑患者病情已由实转虚,气为血之帅,气虚无以摄血,以致血液下渗大肠,而见便血;脾虚气弱,运化无力,则见饮食欠佳;血为气之母,血虚无以载气,气随血脱,不能上养清窍,故见头晕;劳则气耗,中气虚弱,清阳不能布四肢则四肢乏力;舌淡红、苔薄白、脉细弱均为气虚不摄之征;仍符合中医"血证便血"诊断,舌、脉、症合参,本病中医辨证为:气虚不摄证;在治疗上,使用生脉注射液已有一定疗程,同意改用黄芪注射液益气养元、健脾;中药汤剂治以益气摄血,方用归脾汤加减,但因患者现身体仍较虚弱,口服中药有一定困难,故暂不予中药内服,予以云南白药口服止血;另患者现病情尚平稳,可予以慢性小脑电刺激术改善脑循环。西医方面引起上消化道出血的原因考虑:1.胃炎;2.胃溃疡;3.胃Ca。建议患者及其家属做胃镜检查以进一步明确出血原因。在治疗上,患者今做胸片示支气管炎性变、左侧少量胸腔积液,且患者近几日反复出现发热,考虑有感染,可继续使用抗生素抗感染治疗;另使用酚磺乙胺、氨甲苯酸、氨甲环酸注射液已有一定疗程,故可停用上述药物,继予立止血静推;同意予以脑蛋白静滴营养脑细胞。目前诊断:中医诊断:血证便血(气虚不摄证);西医诊断:1、上消化道出血并失血性贫血;2、脑梗塞;3、腰椎骨质增生;4、颈椎退行性变。疑难病例讨论记录(续页)疑难病例讨论记录(续页)
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