指出,患者诊断成立,目前无外科手术指征,继续目前内科方案保守治疗。××月××日因患者症状无缓解,建议患者到上级医院神经外科治疗。下午复查头颅CT发现硬膜下血肿稍有增多,中线移位有增多,中线移位较前明显。××月××日凌晨××时××分患者突然呼吸、心搏骤停,抢救无效死亡。讨论意见:冯××副主任医师:患者有高血压、脑梗塞病史,入院查双侧瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反应灵敏,左侧肢体肌力V级,结合头颅CT结果,支持硬膜下血肿(右侧颞顶部,亚急性期)、高血压病2级(极高危).脑梗塞后遗症。入院后给予脱水、降颅压、止血、解除脑血管痉挛、补液、稳定血压等对症治疗。因为亚急性期,出血少,无微创手术指征,请神经外科秦××主治医师会诊后认为,患者无外科手术指征,同意我科诊断及治疗方案。××日凌晨患者突然出现呼吸、心搏骤停,抢救无效死亡,考虑可能因窒息或突然颅内出血形成脑疝所致。李××主任医师:患者头部撞伤史,持续头痛、恶心、呕吐等症状及头颅CT等检查结果,均支持上述诊断,经脱水降颅压治疗后,患者头痛、呕吐程度无好转。复查头颅CT可见:硬膜下血肿稍有增多,量约131ml左右,中线移位1.1cm,较前明显。虽然患者意识及瞳孔无明显变化,但有锥颅或开颅减压的外科手术指征,应及时再请神经外科会诊,转入神经外科治疗。患者突然出现呼吸、心搏骤停,考虑再出血形成脑疝所致,同时患者有高血压、脑梗塞病史10年,尽管心电图大致正常,也不能排除心源性猝死的可能。总结意见;诊断:1.硬膜下血肿(右侧颞顶部,亚急性期)2.高血压病2级(极高危)3.脑梗塞后遗症脱水、降颅压、止血、解除脑血管痉挛、补液、稳定血压等对症治疗方案正确。死亡原因:脑疝形成,导致呼吸、心脏骤停。经验教训:内科治疗无效,且再次复查头颅CT发现中线移位较前加重时,应及时请神经外科会诊行锥颅或开颅减压手术,并且观察病情应认真、仔细。记录者:张××
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