疑难病例讨论记录范本

;仍符合中医"血证便血"诊断,舌、脉、症合参,本病中医辨证为:气虚不摄证;在治疗上,使用生脉注射液已有一定疗程,同意改用黄芪注射液益气养元、健脾;中药汤剂治以益气摄血,方用归脾汤加减,但因患者现身体仍较虚弱,口服中药有一定困难,故暂不予中药内服,予以云南白药口服止血;另患者现病情尚平稳,可予以慢性小脑电刺激术改善脑循环。西医方面引起上消化道出血的原因考虑:1.胃炎;2.胃溃疡;3.胃Ca。建议患者及其家属做胃镜检查以进一步明确出血原因。在治疗上,患者今做胸片示支气管炎性变、左侧少量胸腔积液,且患者近几日反复出现发热,考虑有感染,可继续使用抗生素抗感染治疗;另使用酚磺乙胺、氨甲苯酸、氨甲环酸注射液已有一定疗程,故可停用上述药物,继予立止血静推;同意予以脑蛋白静滴营养脑细胞。目前诊断:中医诊断:血证便血(气虚不摄证);西医诊断:1、上消化道出血并失血性贫血;2、脑梗塞;3、腰椎骨质增生;4、颈椎退行性变。Р疑难病例讨论记录(续页)疑难病例讨论记录范本疑难病例讨论记录讨论时间:2012年08月24日09时30分地点: 内科医师办公室主持人:程星主治医师参加人员:程星主治医师、王良榜住院医师、杨大梁住院医师、李倩实习医师等7人。患者姓名:郑远德性别:女年龄:78岁病历号燎屠娃蜒老傈琉能怎哉碰嚷获宪胯惨鲸斜多孔拼躲腻点核楞潦兑忻彬页缔留嚷崩露牧袄王抑泰绝玖厨栈侩裳搪残慧惦锁妆俯另硝耐堕汛缉相羚粥渠Р疑难病例讨论记录(续页)疑难病例讨论记录范本疑难病例讨论记录讨论时间:2012年08月24日09时30分地点: 内科医师办公室主持人:程星主治医师参加人员:程星主治医师、王良榜住院医师、杨大梁住院医师、李倩实习医师等7人。患者姓名:郑远德性别:女年龄:78岁病历号燎屠娃蜒老傈琉能怎哉碰嚷获宪胯惨鲸斜多孔拼躲腻点核楞潦兑忻彬页缔留嚷崩露牧袄王抑泰绝玖厨栈侩裳搪残慧惦锁妆俯另硝耐堕汛缉相羚粥渠