江苏省高等学校教师资格申请人员体检表Р 体检号Р姓名Р年龄Р Р性别Р照Р片Р民族Р籍贯Р婚否Р现住所Р联系Р电话Р既往病史Р(本人如实填写)Р1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播疾病Р5.精神病 6.其他(请注明) Р受检者确认签字: Р五官科Р裸眼Р视力Р左Р矫正Р视力Р左Р矫正Р度数Р左Р医师意见Р和签名Р眼科Р耳鼻喉科Р口腔科Р右Р右Р右Р辨色力Р眼病Р听力Р左耳米Р右耳米Р其他Р鼻Р嗅觉Р鼻及鼻窦Р面部Р咽喉Р口腔Р唇腭Р齿Р其他Р内科Р血压Р毫米汞柱Р心率Р次/分钟Р医师意见Р签名Р神经及精神Р发育及营养状况Р肺及呼吸道Р心脏及心血管Р腹部器官Р肝Р脾Р其他Р外科Р身高Р 厘米Р体重Р 千克Р医师意见Р签名Р淋巴Р脊柱Р四肢Р关节Р皮肤Р颈部Р其他Р胸部Р透视Р医师签名Р心电图Р医师签名Р化验Р检查Р(附化验单)Р血常规РALTР医师签名Р其他Р体检Р结论Р(根据《江苏省教师资格认定体检标准》明确作出合格或不合格结论,不合格的还需注明原因)Р负责医师签名:Р 年月日Р体检Р医院Р意见Р Р (体检医院盖章)Р 年月日Р备注Р(进行复检人员需在此注明复检项目和结果,负责医师据此作出是否合格结论,并加盖医院章)
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