四川省教师资格申请人员体格检查表Р姓名Р性别Р出生Р年月Р婚否Р(相片)近期2寸免冠彩照Р文化Р程度Р民族Р联系Р电话Р籍贯Р现住址Р过去病史:Р否患过下列疾病:患过∨,没有患过×Р 1.1肝炎、肺结核、其他传染病□ 1.2精神神经疾病□Р 1.3心脏血管疾病□ 1.4消化系统疾病□Р 1.5肾炎、其他泌尿系统疾病□ 1.6贫血及血液系统疾病□Р 1.7糖尿病及内分泌疾病□ 1.8恶性肿瘤□Р 1.9其他慢性病□Р请详细写出所患疾病的病名及目前情况Р Р你是否有口吃、听力或其他生理上的缺陷?Р我特此申明保证:以上我所填写的内容正确无误。Р 签名Р 年月日Р以上内容由受检者如实填写。Р填表请用蓝或黑色钢笔,字迹清楚。Р过去病史请写明日期、病名、诊断医院或附原疾病证明复印件。Р查体部分: Р一、内科Р血压: mmHg; 心率: 次/分Р营养状况: Р心脏及血管Р呼吸系统Р腹部器官Р神经及精神Р其它Р 医师签名: Р二、外科Р身高: 公分体重: 公斤Р浅表淋巴Р脊柱Р四肢Р关节Р平趾足Р皮肤Р颈部Р外生殖器Р其它Р 医师签名: Р三、五官科:Р1、眼:Р裸体视力:右左Р矫正视力:右矫正度数左矫正度数Р色觉检查:彩色图案及编码单颜色识别:红、绿、紫、蓝、黄Р2、耳:Р听力: 右米左米Р耳疾:Р3、鼻:Р嗅觉: Р鼻及鼻窦疾病Р4、其他Р外貌异常口吃Р Р 医师签名: Р化验检查Р血常规小便常规Р血糖: 总胆红素: Р肝功:ALT: AST: Р总蛋白: 白蛋白: Р两对半: Р肾功:尿素氮肌肝: Р Р心电图Р医师签名: Р РB超Р医师签名: Р Р胸部X光片Р医师签名: Р Р4、其他Р医师签名: Р Р体检结论:Р负责医师签名: Р Р体检医院意见:Р 体检医院盖章Р 年月日
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