山西省申请教师资格人员体检表Р姓名Р年龄Р性别Р婚否Р民族Р相Р片Р籍贯Р现住所Р联系电话Р既往病史Р本人签字:Р以上栏目由申请人填写Р五Р官Р科Р裸眼视力Р右Р矫正Р视力Р右Р矫正Р度数Р右Р医师意见Р签名Р左Р左Р左Р辨色力Р眼病Р听力Р左耳米Р右耳米Р医师意见Р签名Р耳疾Р鼻Р嗅觉Р鼻及鼻窦Р医师意见Р签名Р面部Р咽喉Р口腔唇腭Р齿Р其他Р医师签名Р外Р科Р身高Р公分Р体重Р公斤Р医师意见Р签名Р淋巴Р脊柱Р四肢Р关节Р皮肤Р颈部Р其他Р内Р科Р血压Р医师意见Р签名Р心脏及血管管Р呼吸系统Р腹部器官Р(B超)Р肝Р脾Р其他Р神经及精神Р其他Р妇科检查Р医师签名Р胸部透视Р医师签名Р化验检查Р(附化验单)Р肝功Р血糖Р其他Р医师签名Р体检结论Р 负责医师签字:Р体检医院Р意见Р体检医院公章Р 年月日Р说明: 1.即往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病等病史。Р本人应如实填写患病时间、治愈等情况,否则后果自负。Р2.参加体检者,检查当日须空腹。
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