黑龙江省申请教师资格人员体检表Р姓名Р年龄Р性别Р婚否Р民族Р籍贯Р现住所Р联系电话Р相Р片Р既往病史Р本人签字:Р以上栏目由申请人填写Р右Р矫正Р右Р矫正Р右Р医师意见Р裸眼视力Р视力Р度数Р左Р左Р左Р辨色力Р眼病Р五Р签名Р听Р力Р左耳Р米Р右耳Р米Р医师意见Р官Р签名Р耳Р疾Р鼻Р嗅觉Р鼻及鼻窦Р医师意见Р科Р面Р部Р咽Р喉Р签名Р口腔唇腭Р齿Р其Р他Р医师签名Р身Р高Р公分Р体Р重Р公斤Р医师意见Р外Р淋Р巴Р脊Р柱Р四Р肢Р关Р节Р科Р皮Р肤Р颈Р部Р签名Р其Р他Р血Р压Р医师意见Р心脏及血管Р内Р呼吸系统Р腹部器官Р肝Р脾Р其他Р科Р( BР超)Р神经及精神Р签名Р其Р他Р妇科检查Р医师签名Р胸部透视Р医师签名Р化验检查Р肝功Р血糖Р其他Р医师签名Р(附化验单)Р体检结论Р负责医师签字:Р体检医院Р意Р见Р体检医院公章Р年Р月Р日Р说明: 1.即往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病等病史。Р本人应如实填写患病时间、治愈等情况,否则后果自负。Р2.参加体检者,检查当日须空腹。Р3.对出现呼吸系统疑似症状者增加胸片检查项目。
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