深圳市残疾人特殊困难救助申请表年月日姓名性别出生年月文化程度残疾类别残疾等级重度残疾是□残疾人证(残疾军人证)号码否□户籍地址身份证号码详细住址联系电话家庭成员状况称谓姓名工作单位或住址联系电话残疾残疾等级是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□低保家庭是□否□低保证号码低保边缘家庭是□否□低保边缘证号码本年度领取特殊困难救助金情况已申请项目已领次数累计金额(元)本次申请补助类别及金额护理补助重度残疾□一户多残□老残一体□元生活补助低保□低保边缘□元学杂费补助大专□本科□研究生□自学考试□元住房补助元临时补助元申请补助相关材料1.2.3.4.街道办审核意见(盖公章)年月日区民政局审核意见(涉及残疾军人申请)(盖公章)年月日区残联核定意见(盖公章)年月日本次救助金核定金额(元)备注:说明:1、请申请人根据申请时实际状况,在申请表各栏对应□内划“√”。2、残疾类别包括肢体、视力、听力、言语、精神、智力、多重和军残等。
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