湛江市老干部特殊困难补助申请表单位:(盖章)申请时间:姓名性别年龄离(退)休原工作单位原职务参加工作时间家庭总收入(元)人均收入(元)健康状况患病住院自付医药费或遭受突发事件等情况配偶情况姓名离(退)休健康状况原工作单位原职务参加工作时间患病住院自付医药费或遭受突发事件等情况家庭成员(经济不独立的)姓名工作单位收入(元)申请人银行账号名称及账号申请理由申请人(签名) 年月日单位审核意见审核人(签名)单位(盖章)年月日年月日办公室意见特困基金管委会审核人(签名) 单位(盖章) 年月日年月日审批意见特困基金管委会审核人(签名) 单位(盖章)年月日年月日备注单位联系电话:申请人联系电话:
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