电话:_______________QQ:_________________邮箱:______________母亲姓名:________________职业:_______________电话:________________QQ:__________________邮箱:________________家庭住址:______________________________________________________________________________________孩子症状:_________________如果有其他病症,也请说明____________二.孕检史:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.医疗史(重大疾病就诊,障碍类型的诊断等)日期医院医生检查结果与建议复健史(语言、物理、职能、感觉、统合等治疗)起止日期机构、医院负责人员复健概括孩子基本情况:(1)居家生活:(2)理解与表达:(3)社交与情绪行为:(4)认知与科学:(5)喜好:(6)其他:家长部分对于家长而言,您对孩子近期阶段的最大期望是什么?您是否参加过一些培训,如果有,哪些培训对您有帮助?您最需要哪方面的支持?
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