称:单位公章:青海省卫生和计划生育委员会制二〇年月填表说明一、填写本表前请认真阅读《青海省医药卫生科技创新奖励实施办法(试行)》。二、申报表内各项内容应实事求是,认真填写。三、单位名称必须与单位公章上的名称相一致,不能用简称。四、申报表用A4纸打印,并在左侧装订成册,一式10份,每份均须加盖单位公章。五、申报材料包括最高学历、学位证书复印件,最高职称任职资格、聘任证书、规定时间内荣誉证书和奖励证书复印件,规定时间内成果证书复印件、论文复印件,专著和教材的封面、目录、版权页复印件。在加上封面和材料目录后在左侧装订成册。六、各种原件在上报材料时一并上报现场审核,审核完毕后当面退还。一、申报人和申报项目基本情况个人情况姓名性别民族出生年月最高学位最高学位授予时间最高学位授予单位目前从事专业是否为研究生导师博导□硕导□否□专业技术职称党派行政职务联系方式电话传真Email所在单位情况单位名称主管部门电话邮编通讯地址申报项目研究内容成果名称论文题目申报类别A.科技成果□B.学术论文□C.创新成果□D.新型技术□评审、发表、评价年月成果等级、论文发表期刊及复合影响因子、技术推广效果评价所申报项目的主要内容、研究意义、解决的主要问题及效果(限100字):二、申报人科研学术成绩(申报优秀医学科技创新工作者须填写此项)1、完成的主要科研成果获奖情况(按获奖时间顺序填写,含专利、新药证书等不超过10项。)序号时间成果名称授奖部门及等级本人排名123456789102、发表的主要科研论文(按时间顺序填写,不超过15篇。)序号时间论文名称发表刊物本人排名1234567891011121314153、已出版的专著和教材(按出版时间顺序填写,不超过10本。)序号时间专著及教材出版社本人排名123456789104、推广的新型实用技术(按立项时间顺序填写,不超过15项。)序号时间课题名称项目来源备注12
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