Xxx中学校师生员工健康登记表姓名性别班级住址14天内是否有国外或武汉市旅居史是¨否¨前往时间返回时间14天内是否接触过新冠肺炎确诊、疑似病人或无症状感染者是¨否¨接触时间目前采取的措施集中隔离¨居家观察¨其它¨14天内是否与国外或武汉市回娄人员密切接触是¨否¨接触时间及接触情形14天内是否乘坐过高铁、火车、飞机等密闭交通工具是¨否¨乘坐时间及车次本人是否感染过新冠病毒是¨否¨病例类型疑似病例¨确诊病例¨无症状感染者¨若为确诊、疑似病例或无症状感染者,是否已完成出院后14天的居家隔离医学观察,并经定点医疗机构复诊是¨否¨14天以来是否有过以下症状发热¨咳嗽¨咽痛¨胸闷¨腹泻¨头疼¨乏力¨呼吸困难¨轻度纳差¨精神稍差¨恶心呕吐¨当前是否健康是¨否¨体温℃体温是否正常是¨否¨有无其他症状有¨无¨其他症状为家庭其他成员健康状况关系姓名14天以来外地旅居史(含境外)14天以来是否有病例接触史是否为确诊病例是否为疑似病例当前健康状况承诺:本表为本人如实填写,对内容真实性负责。承诺人签字填报日期社区(村)签署意见备注:1.14天以来指3月20日起,外地指娄底市以外;2.腋温、额温高于37.3度为不正常;3.外地旅居史一栏,有填具体时间地点,无填“否”;4.师生须如实填写并对所填内容真实性负责,在开学报到时交学校存档;5.师生必须到所在社区(村)签署意见;6.社区(村)根据实际情况签署是否属实的意见,并盖章。
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