师生健康状况信息登记表年月日姓名:性别:□男□女年龄:学校名称:年级:班级:国籍:身份证号/护照号:在安庆市居住(暂住)地址:电话(自己):监护人/紧急联系人电话:1.寒假期间是否离开安庆市:□是□否(若选“否”直接跳转至第2点)目的地:返程日期:年月日交通方式:□飞机(班次)□火车(车次)□汽车(发车时间)□自驾□其它返程是否经过湖北:□是,具体地点为:□否返回后是否落实居家隔离观察14天:□是□否同行人姓名及联系方式:2.本人近14天内:□近距离接触过来自湖北省等重点疫区人员(日期:)□近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎疑似/确诊患者(日期:)□旅居/途经外地(除湖北省)(日期:)□其他特别情况(日期:)是否落实居家隔离观察14天,□是□否□无上述情形3.本人目前健康状况:□发热□咳嗽□流涕□咽痛□咳痰□胸痛□肌肉酸痛/关节痛□气促□腹泻□无上述异常症状体温:℃4.本人承诺以上提供的资料真实准确,如有不实,本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任。签名:注:1.安庆市范围含城区及桐城市、怀宁县、潜山市、岳西县、太湖县、望江县、宿松县。2.“旅居/途径外地”指的是除湖北省和安庆市以外的其他地区。3.此表应于2月13日前发给全体学生和学校教职员工填写,在行程有调整时以及正式开学前需重新填写,学校要逐一排查筛选,属于重点人员的,要落实包保联系责任,督促做好居家隔离观察14天,无异常情况,凭相关证明材料方可返校。
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