、您是否有常年腹泻的现象?是口否口3、有时您会流鼻血吗?是口否口8、您常觉得消化不良吗?是口否口4、您经常流鼻水或打喷嚏吗?是口否口9、您是否常感到关节肿痛?是口否口5、您经常咳嗽吗?是口否口10、你经常失眠吗?是口否口四、目前有无长期服药史(连续服药3个月以上)否口是口服用何种药物五、您对自身健康状况是否了解:是□否□六、您的体检次数:一年一次□半年一次□三个月一次□基本不参加□病史征询1、您是否有高血压、高血脂、糖尿病?否□是□患病年数您是否有胸闷、经常性头晕、眼冒金星或发黑、牙龈出血、口臭现象?否□有□您是否有冠心病、中风病史?否□是□患病年数您是否有贫血、低血压、紫癜、高胆固醇、胆囊炎?否□有□2、您是否有鼻炎、咽喉炎、哮喘、急慢性呼吸系统疾病?否□有□您是否有皮炎、皮癣、脚气、风湿性关节炎?否□有□您是否有荨麻疹反复发作、慢性皮肤病、药物过敏史?否□有□您是否有角膜炎、视神经炎和眼底有变化的高度近视?否□有□3、您现在是否患有非传染性疾病,该病在情绪波动较大或高强度工作过程中有可能导致发病、病情加重或危及生命安全的情况。如:心脏病、哮喘、癫痫等?否□有□4、您是否有肢体抽筋(或酸痛)、脱发、指甲发白或有斑点?否□有□您是否有气虚(虚弱无力)、焦躁不安、易疲劳、易倦感?否□有□您曾有过痉挛或癫痫的现象吗?否□有□您曾否受伤造成骨折或骨裂现象?否□有□5、是否曾患过下列传染性疾病:乙型肝炎表面抗原阳性否□有□丙型肝炎抗体阳性否□有□肺结核否□有□系统性红斑狼疮否□有□水痘否□有□其它:健康异常情况记录(凡有因病、公伤等情况导致连续5天病休的,需向公司提供病史记录)时间诊断医院诊断结果康复情况其它情况记录声明书本人承诺如实填写上述《健康状况调查表》,本人在工作期间不隐瞒任何身体不适的情况,如因隐瞒上述实情,所造成的相关责任和经济损失由本人自负。声明人签名(印章):日期:
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