学生14天体温健康登记表姓名:性别:所在学校:家庭住址:家长电话:班主任电话:日期体温(度数)是否有干咳、乏力症状备注5月19日5月20日5月21日5月22日5月23日5月24日5月25日5月26日5月27日5月28日5月29日5月30日5月31日6月1日填报学生家长签字:个人健康登记承诺书姓名:性别:年龄:住址:学校:班级(专业):(此栏学生填写)实测体温:联系方式:1.近14天是否到过湖北武汉或其他疫情较重地区:是£否£2.近14天是否接触过来自湖北武汉的亲属、朋友:是£否£如果是,请填写具体时间:3.近14天是否接触过可疑病例及发热病人:是£否£4.近14天是否有家人、朋友发热或患肺炎等疾病:是£否£5.近14天本人是否有如下症状:发热£咳嗽£寒战£咳痰£鼻塞£流涕£咽痛£头痛£乏力£肌肉酸痛£关节酸痛£气促呼吸困难£胸闷£结膜充血£恶心£呕吐£腹泻£腹痛£本人郑重承诺:如实填写上述内容,自觉履行疫情防控的法律法规义务,承担相应的法律法规责任。填表人(签字):填写日期:1.请在对应的£打“√"。2.本表由师生所在学校收集汇总。
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