7、您是否有常年腹泻的现象? 是口否口Р3、有时您会流鼻血吗? 是口否口 8、您常觉得消化不良吗? 是口否口Р4、您经常流鼻水或打喷嚏吗? 是口否口 9、您是否常感到关节肿痛? 是口否口Р5、您经常咳嗽吗? 是口否口 10、你经常失眠吗? 是口否口Р四、目前有无长期服药史(连续服药3个月以上) 否口是口服用何种药物Р五、您对自身健康状况是否了解: 是□否□Р六、您的体检次数:一年一次□半年一次□三个月一次□基本不参加□Р病史征询Р1、您是否有高血压、高血脂、糖尿病? 否□是□患病年数Р您是否有胸闷、经常性头晕、眼冒金星或发黑、牙龈出血、口臭现象?否□有□Р您是否有冠心病、中风病史?否□是□患病年数Р您是否有贫血、低血压、紫癜、高胆固醇、胆囊炎? 否□有□Р2、您是否有鼻炎、咽喉炎、哮喘、急慢性呼吸系统疾病?否□有□Р您是否有皮炎、皮癣、脚气、风湿性关节炎? 否□有□Р您是否有荨麻疹反复发作、慢性皮肤病、药物过敏史?否□有□Р您是否有角膜炎、视神经炎和眼底有变化的高度近视?否□有□Р3、您现在是否患有非传染性疾病,该病在情绪波动较大或高强度工作过程中有可能导致发病、病情加重或危及生命安全的情况。如:心脏病、哮喘、癫痫等? 否□有□Р4、您是否有肢体抽筋( 或酸痛)、脱发、指甲发白或有斑点? 否□有□Р您是否有气虚( 虚弱无力)、焦躁不安、易疲劳、易倦感? 否□有□Р您曾有过痉挛或癫痫的现象吗? 否□有□Р您曾否受伤造成骨折或骨裂现象? 否□有□Р5、是否曾患过下列传染性疾病:Р乙型肝炎表面抗原阳性否□有□丙型肝炎抗体阳性否□有□Р肺结核否□有□系统性红斑狼疮否□有□Р水痘否□有□其它: Р声明书Р本人承诺如实填写上述《健康状况调查表》,本人在工作期间不隐瞒任何身体不适的情况,如因隐瞒上述实情,所造成的相关责任和经济损失由本人自负。Р Р声明人签名(印章): 日期:Р 人事部
全文预览
