附件7: _________学校(幼儿园)学生个人健康档案登记表班级:班主任:学生基本信息姓名性别民族出生年月身份证号码籍贯父亲姓名单位联系电话母亲姓名单位联系电话上学期间家庭住址学生健康史疾病类别发生时间目前状况□心脏病 □肾病 □糖尿病□癫痫 □脑炎 □高血压 □贫血 □白血病 □血友病 □精神疾病 □甲亢 □输血史 □结核病 □哮喘病 □肝炎(甲、乙、丙、丁) □其它疾病名称_______________年月日□仍在治疗中□已痊愈新冠肺炎史:年月日□有□无手术史:年月日□仍在治疗中□已痊愈药物过敏史或食物过敏史:过敏药物及食物名称:残障者部位及级别:家长签名寒假外出及健康情况一、本人离开永州后又返回永州的出行史二、返校乘坐车辆的车次及座位号(从外省市返永的学生)三、本人是否与确诊病例或疑似病例有接触四、寒假健康情况(有无咳嗽、胸闷、发热等不适症状)五、目前健康状况
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