健康状况登记表格

病□夹层动脉瘤□动脉闭塞性疾病□其它消化系统疾病□胃十二指肠溃疡□返流性食管炎□慢性胃炎□溃疡性结肠炎□肝炎□胆囊炎□胆石症□脂肪肝□高脂血症□痔疮□其他呼吸系统疾病□ COPD □肺炎□支气管炎□支气管哮喘□肺结核□其他肾脏疾病□糖尿病肾病□肾功能衰竭□急性肾炎□慢性肾炎□泌尿系统结石□泌尿系统感染□其它其它疾病用药情况用药 1用药 2用药 3其他备注表格说明: 1. 主诉人即为此会员档案所记录的当事人,主诉人必须保证所提供的上述信息完全正确、属实, 如有与真实情况不附而造成的一切损失由主诉人自行承担。 2.“档案编号”编码要求: 省份代码-城市代码-地区拼音字头- A +四位数字代码; 其中:省、市代码由当地简称代替, A 是千位排满顾客后向 B 升,四位数字代码为自然排序。健康状况评估表(二) 健康附件附件名称: 收录人签字: 提供人签字: 主诉人签字: 日期:年月日附件名称: 收录人签字: 提供人签字: 主诉人签字: 日期:年月日附件名称: 收录人签字: 提供人签字: 主诉人签字: 日期:年月日表格说明:主诉人即为此会员档案所记录的当事人,主诉人必须保证所提供的上述信息完全正确、属实,如有与真实情况不附而造成的一切损失由主诉人自行承担。产品购买记录表会员编号: 会员姓名: 购买日期产品型号购买数量针对健康症状使用对象享受优惠记录人签字表格说明: (1)“使用对象”:是指“本人”、“家人”、“朋友”、“其他”共四种人群。(2)“享受优惠”:是指顾客在购买加盟店所售商品时是否享受、并且享受了哪种优惠政策。(3) 此记录表由康健家园工作人员填写,应与顾客持有的康健家园会员卡中记录的购买记录情况相吻合,以便于顾客能够享受到为其提供的各项专业健康管理服务和优惠。产品使用( 治疗) 记录表会员编号: 会员姓名: 日期针对症状健康情况变化及使用( 治疗) 记录记录人签字主诉人签字