红寿堂会员健康管理登记表Р(正面)Р·会员基本信息· 编号Р会员类型Р□普通□VIPР建档日期Р 年月日Р姓名Р性别Р□男□女Р出生日期Р 年月日Р民族Р身份证号码Р婚姻状况Р□已婚□未婚□离异□丧偶Р文化程度Р职业Р固定电话Р手机Р家庭住址Р邮政编码Р宗教信仰Р□佛教□道教□伊斯兰教□基督教□印度教□其它Р血型Р □A型□B型□O型□AB型□RH阴性□其他特殊血型□不清楚Р睡眠Р□良好□一般□易醒□多梦□失眠□打鼾□睡不熟Р血压Р高压: 低压: 有无异常:□正常□偏高□偏低Р血糖Р 餐前: 餐后: 有无异常:□正常□偏高□偏低Р体重Р □偏胖□正常□偏瘦Р饮食习惯Р □荤素均衡□荤食为主□素食为主□嗜盐□嗜油□嗜糖□其它Р体检状况Р □很少体检□每年一次□每年两次□每年三次及以上Р关注哪一方面Р保健Р□心脑血管□糖尿病□肠胃保养□肝胆养护□骨骼关节养护Р□睡眠健康□减肥□内分泌调节□抗衰老Р备注Р红寿堂会员健康管理登记表Р(反面)Р·健康状况信息·Р( 主要分类)Р现存健康问题Р心脑血管类疾病Р □高血压□高血脂□高血糖□脑中卒Р □心脏病□心绞痛□其它Р骨关节类疾病Р □骨质疏松□骨关节疼痛□骨质增生(骨刺) Р □骨关节炎□风湿骨病□其它Р消化系统类疾病Р □胃痛、酸、胀□胃溃疡□慢性胃炎Р □慢性肠炎、结肠炎□胆囊炎胆石症Р □消化不良□便秘□痔疮□其他Р呼吸系统类疾病Р □胸闷气短□肺炎□支气管炎□支气管哮喘Р □肺结核□其他Р免疫代谢类疾病Р □糖尿病□肾功能障碍□急慢性肾炎□前列腺炎Р □泌尿系统结石□泌尿系统感染□排尿困难□其它Р神经系统类疾病Р □失眠、多梦□神经衰弱□抑郁、烦躁Р □偏头疼□健忘□其它Р治疗记录Р用药记录Р Р·健康解决方案·Р Р会员签字: 负责人签字:
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