医疗机构申请变更登记注册书Р医疗机构名称(章)Р登记号Р(医疗机构代码)Р法定代表人(章)Р(主要负责人)Р申请日期年月日Р批准文号字( )第号Р湖南省卫生和计划生育委员会制Р申请变更登记事项Р项目Р原核准登记事项Р申请变更登记事项Р名称Р地址Р法定代表人Р(主要负责人)Р类别Р服务对象Р服务方式Р诊疗科目Р床位(牙椅)Р备注Р提交文件、证件及上级主管部门意见Р申请变更登记提交文件、证件Р申请变更登记理由Р法定代表人Р(主要负责人)签字: 年月日Р医疗机构地址:Р邮编: 联系人: 电话:Р上级主管部门签署意见Р年月日(章)Р设置地的区(县)卫生和计划生育局意见Р年月日(章)Р受理、审查、核准医疗机构变更登记Р受理Р人员Р意见Р受理通知编号:Р签字: 年月日Р审查Р(调查、Р 核实)Р人员Р意见Р签字: 年月日Р核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况Р登记号Р(医疗机构代码)Р核准日期Р领证人签字Р领证日期Р联系地址Р电话Р发证人签字Р发证日期Р登记文件、Р证件、资料Р归档情况Р档案管理人员签字: 年月日Р医疗机构Р登记公告Р刊登情况Р记录Р记录人签字: 年月日Р备注Р核准变更登记事项Р登记号: Р核准变更后登记事项Р名称Р地址Р法定代表人(主要负责人)Р类别Р服务对象Р服务方式Р诊疗科目Р床位(牙椅)Р备注:Р主审人Р意见Р签字: 年月日Р主管领Р导意见Р签字: 年月日Р局长Р核批Р签字: 年月日
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