□□□□□□□□□□□□□□□□□购手机:人员印鉴邮箱:医疗机构?法人签字:?(公章)年?月?日医疗机构信息联系通讯录医疗机构名称(加盖公章):?所属街道(或地区办事处)项目?姓名?手机?办公室电话?传真?电子邮箱医疗机构负责人医疗管理部门负责人药学部门负责人24小时值班电话24小时值班电话?:?24小时传真?:和传真公共电子邮箱填报人:?联系电话:?填报日期:?年?月?日印鉴卡变更说明一、申办材料1.《行政许可申请书》、《麻醉药品和第一类精神药品购用印鉴卡变更申请表》和《医疗机构基本情况登记表》;2.申请材料真实性的自我保证声明;3.授权委托书、委托人及受委托人身份证复印件(医疗机构盖章)?;4.《医疗机构执业许可证》副本复印件(医疗机构盖章)?;5.《印鉴卡》原件;6.医疗机构信息联系通讯录(医疗机构盖章)?;根据变更内容不同还需提供以下资料:7.变更医疗机构地址:需提供麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施、存放地点、安全保障情况的照片及文字说明(医疗机构盖章);8.变更医疗机构法定代表人:需提供医疗机构法定代表人的任职证明或任命文件(复印件)、身份证复印件和印章(医疗机构盖章)?;9.变更医疗管理部门负责人:需提供医疗机构管理部门负责人的任职证明或任命文件(复印件)、身份证复印件和印章(医疗机构盖章);变更药学部门负责人:需提供药学部门负责人的执业证书复印件、资格证书复印件、任职证明或任命文件(复印件)、毕业证复印件、身份证复印件和印章(医疗机构盖章);变更采购人员和身份证号码:需提供身份证复印件以及医疗机构法定代表人(负责人)的采购委托书。二、注意事项当《印鉴卡》中医疗机构名称、地址、医疗机构法人代表(负责人)、医疗管理部门负责人、药学部门负责人、采购人员等项目发生变更时,医疗机构应当在变更发生之日起3日内到市行政审批局办理变更手续。除签名、签署意见以外一律打印。
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