需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意。9、会诊当天、输血当天、手术前1天、术后连续3天、出院前一天或当天应有病程记录,其中术后连续3天至少有一次手术者查看患者的记录。10、上级医师查房每周不少于2次,主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成,副主任、主任医师首次查房记录应于72小时内完成。11、手术记录应在24小时内由手术者完成,特殊情况下由第一助手书写,经手术者审阅后签名。12、疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。13、诊断应尽也许包括病因诊断、解剖诊断、功能诊断、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。三、是非题(是打“√”,错打“×”,每题2分,共4分)1、患者要求查阅、复制病历资料,在部分病历内容由于未到规定时限而未完成记录的情况下,医疗机构可以拒绝提供。(×)2、病历虽然是患者的隐私,但为了医学科研的需要,有时也可局部公开患者的病历资料。(×)四、简答题(10分)1、《侵权责任法》第五十八条规定,患者有损害,在哪些情况下推定医疗机构有过错?答:(1)违反法律行政法规,规章以及其他有关诊疗规范的规定。(2)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料。(3)伪造、篡改或者销毁病历资料。2、有创诊疗操作记录是指张临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如小针刀、胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括哪些?(10分)答:内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者通常情况,记录过程是否顺利、有无不良反应,术后注意事项是否向患者说明,操作医师签名。康县中医院档案室2017-11-23
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