8:00之前交联络员封存。问卷序号?回答1基础资料1.1地区:?市县/区?乡/社区?(医疗卫生机构)1.2档案编号?1.3性别?①男?②女2严重精神障碍患者规范管理档案规范性核查2.1健康管理档案相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范(2011年版)》要求①是?②否(视为不规范)2.2患者个人信息补充表填写空项、漏项或错项的栏目:(可多选,3项及以上空项、漏项或错项为不规范)①监护人姓名、电话?②知情同意?③既往主要症状④既往治疗情况?⑤诊断情况?⑥治疗效果⑦对家庭社会的影响⑧关锁情况?⑨经济状况⑩专科医生意见?⑾医生签字2.32017年健康体检记录①有?②没有,并注明原因(跳转到2.5)③没有,且未说明原因(视为不规范)2.42017年健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目,未做辅助检查项目需注明原因(可多选,3项及以上空项、漏项或错项,或血压、血糖任一项未填,为不规范)①症状?②体重?③血压?④血糖⑤一般体格检查?⑥血常规(含白细胞分类)?⑦转氨酶⑧心电图?⑨用药情况2.52017年记录中随访次数①达到山东2017版规范要求次数②没有达到山东2017版规范要求次数(视为不规范)③没有随访(视为不规范)2.62017年最后1次随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目:(可多选,4项及以上空项、漏项或错项,为不规范)①随访日期②危险性分级③症状④自知力⑤睡眠情况和饮食情况 ⑥社会功能情⑦患病对家庭社会的影响 ⑧关锁情况⑨住院情况 ⑩实验室检查⑾服药依从性和药物不良反应⑿治疗效果⒀转诊⒁用药情况⒂康复措施⒃随访分类⒄随访医生签名 2.7对判断病情不稳定患者,是否按照国家规范要求转诊?①是?②否(视为不规范)2.8没进行随访管理的原因是①不知道?②没时间?③技术不够④患者或患者家属拒绝?⑤其它(注明:?)2.9是否规范?①规范?②不规范考核人(签字):考核时间:年?月日
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