残疾人康复服务档案

阅读书写器具□操作电脑辅助器具□装配假肢□装配矫形器□其它器具精神:□文体用品其它服务:□购买□租借□咨询□信息□维修服务□家居环境无障碍改造□指导制作辅助器心理服务□心理咨询□心理治疗□家庭成员心理支持□其它知识普及□培训残疾人□培训亲友□家长学校□普及读物□知识讲座□公益活动□社会宣传□其他教育康复□幼儿园□普通学校□特殊学校□机构早期干预□社区干预□送教上门□其他职业康复□职业评定□职业咨询□职业训练□职业指导□职业再设计□其它转介服务□康复医疗□功能训练□辅助器具□心理服务□信息服务□知识普及□文化教育□职业培训□劳动就业□生活保障□家庭无障碍改造□参与社会生活□其它其他需求□安养□居家服务备注医生(调查人):填表日期:年月日填表说明:在选择项目前的□内打√。康复服务记录服务日期服务情况服务人员年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日(可另加页)康复服务评估2006年度残疾人康复服务满意程度:非常满意□满意□不满意□残疾人或监护人(签名):服务效果:优良□一般□较差□下年度康复服务建议(文字描述)评估人(签名):2007年度残疾人康复服务满意程度:非常满意□满意□不满意□残疾人或监护人(签名):服务效果:优良□一般□较差□下年度康复服务建议(文字描述)评估人(签名):2008年度残疾人康复服务满意程度:非常满意□满意□不满意□残疾人或监护人(签名):服务效果:优良□一般□较差□下年度康复服务建议(文字描述)评估人(签名):2009年度残疾人康复服务满意程度:非常满意□满意□不满意□残疾人或监护人(签名):服务效果:优良□一般□较差□下年度康复服务建议(文字描述)评估人(签名):2010年度残疾人康复服务满意程度:非常满意□满意□不满意□残疾人或监护人(签名):服务效果:优良□一般□较差□下年度康复服务建议(文字描述)评估人(签名):.