式 1 门诊 2 家庭 3 电话□1 门诊 2 家庭 3 电话□检查评估情况视力左眼右眼左眼右眼听力 1强2 一般 3弱4差□1强2 一般 3弱4差□沟通方式 1 口语 2 手势语 3 口语手势语并用 4 手语□ 1 口语 2 手势语 3 口语手势语并用 4 手语□智商①≤ 20② 21-34 ③ 35-49 ④ 50-70 ⑤> 70□①≤ 20② 21-34 ③ 35-49 ④ 50-70 ⑤> 70□生活能力 1 强2 一般 3 弱4 差□1 强2 一般 3 弱4 差□功能训练情况〔肢体残疾及智障儿童功能训练者填〕功能训练次/月分钟/次次/月分钟/次次/月分钟/次次/月分钟/次训练场地 1 医院 2 家庭□1 医院 2 家庭□评估分数分分康复目标 1 运动能力改善 2 感知能力提高 3 认知能力提高 4 交往能力提高 5 自理能力提高 6 适应能力提高□□□□□□ 1 运动能力改善 2 感知能力提高 3 认知能力提高 4 交往能力提高 5 自理能力提高 6 适应能力提高□□□□□□训练效果 1 显效 2 有效 3 无效□1 显效 2 有效 3 无效□遵医行为 1 良好 2 一般 3差□1 良好 2 一般 3差□遵医行为 1 良好 2 一般 3差□1 良好 2 一般 3差□康复治疗情况 1 物理疗法 2 作业疗法 3 言语疗法 4 心理治疗 5 中国传统康复治疗□□□□□ 1 物理疗法 2 作业疗法 3 言语疗法 4 心理治疗 5 中国传统康复治疗□□□□□康复需求 1 医疗康复 2 功能训练 3 辅助器具 4 心理服务 5 知识普及6 转介服务□□□□□□ 1 医疗康复 2 功能训练 3 辅助器具 4 心理服务 5 知识普及6 转介服务□□□□□□转介服务原因转介去向此次随访分类 1 满意 2 一般 3 不满意□1 满意 2 一般 3 不满意□下次随访日期随访医生签名
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