残疾人精准康复服务补助申请审批表(年度)附件姓名性别民族出生年月身份证号残疾人证号(持证必填)残疾类别视力□听力□肢体□智力□精神□其他□(多重残疾可多选)残疾等级一级□二级□三级□四级□未定级□家庭住址监护人姓名联系电话家庭经济状况□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线□家庭经济困难康复需求项目(附评估机构出具的“康复需求评估意见”)残疾人或监护人申请申请人:年月日县(市、区)残联审批意见审核人:公章年月日填表说明:1.此表由残疾人或其监护人(代理人)填写并向县(市、区)残联申请,由县(市、区)残联审批并留存。2.“康复需求项目”栏可根据需求填写,或必要时依据评估机构出具的“康复需求评估意见”填写。评估机构出具的“康复需求评估意见”须加盖评估机构公章。
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