浙江省建筑施工特种作业人员体检表体检医院医院等级照片粘贴处(2寸)姓名性别出生年月身份证号单位工种内科血压/mmhg心医生签章肺腹部外科头颈四肢关节医生签章眼科视力左裸色觉医生签章矫右裸矫五官科听力左耳疾医生签章右胸透医生签章血常规医生签章肝功能(省标)医生签章体检结论体检医院盖章:体检日期:年月日本人声明:?本人没有不允许申请建筑施工特种作业人员操作证书的相关疾病:如心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、高血压、精神病、突发性昏厥症以及影响肢体活动的神经系统疾病。本人签名:年月日注:1.要求无听觉障碍、无色盲;双眼裸视力在4.8以上,且矫正视力在5.0以上(建筑电工、建筑起重机械司机矫正视力在5.0以上);2.义乌市二等乙级以上医院:中心医院、中医院、第二人民医院、妇幼保健院、稠州医院、复元医院、浙四医院、东方医院。
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