阜阳市建筑施工特种作业人员体检表报考工种:体检日期:年月日姓名性别出生日期贴一寸彩照身高cm体重Kg身份证号码工作单位手机号码无既往病史器质性心脏病、贫血、精神病、癫痫、恐高症、美尼尔氏症、眩晕症、重症神经官能症、脑外伤后遗症、慢性骨髓炎、传染性疾病、支气管哮喘、支气管扩张、突发性晕厥、肢体残疾、功能受限者。无疾病和生理缺陷者个人承诺签字确认:有以上疾病或生理缺陷者,不得从事特种作业工作内科血压mmHg心脏医生签章肺腹部外科头颈躯干四肢关节医生签章眼科视力左眼:右眼:色觉医生签章五官科听力左耳:右耳:耳、鼻医生签章体检结论:□合格□不合格医师签章:县级以上医院盖章:县上述每项必须都有体检医生结论,本体检表三个月内有效。
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