陕西省申请认定教师资格人员体检表Р姓名Р性别Р出生Р 年月日Р半身一寸Р脱帽照片Р(教师资格认定办公室印章)Р身份证号Р民族Р婚否Р联系电话Р工作单位或Р毕业学校Р现住所及通讯处Р既往病史Р性传播性疾病、皮肤病、心脏病、肾炎、肝炎、关节炎、哮喘、癫痫、结核、Р精神病等(以上请本人如实填写,对应处划“√”,并写明患病时间。)Р确认签名: 日期:20 年月日Р五Р官Р科Р眼Р视力Р左Р辨色Р医师签字Р右Р矫正Р视力Р左Р其他眼病Р右Р耳Р听力Р左米Р耳疾Р医师签字Р右米Р口鼻Р嗅觉Р鼻及鼻窦Р口吃Р咽喉Р唇颚Р门齿Р颜面部Р其他Р外Р科Р身高Р公分Р体重Р公斤Р医师签字Р淋巴Р皮肤Р四肢Р甲状腺Р关节Р胸廓Р外貌Р异常Р脊柱Р平跖足Р其他Р内Р科Р血压Р 千帕毫米汞柱Р医师签字Р心率Р(次)/分Р发育及营养状况Р肺及呼吸道Р心脏Р腹部B超Р肝Р脾Р神经及精神Р其他Р妇科检查Р医师签字Р心电图Р医师签字Р胸部X线Р医师签字Р化验检查Р(另附化验单)Р血液Р化验员签字Р尿液Р化验员签字Р体检结论Р(填写合格、不合格、受限结论,不合格和受限的须注明原因。)Р负责医师Р签字Р体检医院Р意见Р 医院公章Р 20 年月日Р陕西省教育厅制Р说明:(1)既往病史一栏,必须如实填写,在病名上划“√”,并写明患病时间。如发现有隐瞒严重病史,不符合认定条件者,即使取得资格,一经发现取消教师资格。(2)体检时须携带本人身份证,在教师资格认定机构规定的体检时间空腹到指定医院参加体检。由于本人不按规定时间和要求进行体检,造成不能体检或体检项目不完整的视为体检不合格。(3)各种检验单随表粘贴。(4)此表请用A4纸正反印制。
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