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xxx医院MRI常规检查知情同意书

上传者:读书之乐 |  格式:doc  |  页数:2 |  大小:38KB

文档介绍
不等,请受检者保持静躺不动,避免因移动而影响到影像的清晰度,进而影响诊断。或许您会感觉时间过得很慢,建议可采闭眼、呼吸放松、想象等方式来减低焦虑。12.依照病情需要,检查过程中可能会要求受检者闭气,每次约10-20秒,请务必配合。受检者在检查中可透过双向式麦克风和扫描室外的医师沟通。13.为了给每位受检者提供最佳的医疗服务及质量,实际检查时间可能会根据病情有所增减;如有延迟,请您耐心等候。14.检查后无特别注意事项,一切作息可以完全正常。既往病史(必填):1.心血管疾病(□无□高血压□冠心病□心肌病□先天性心脏病□风湿性心脏病□心肌炎□肺心病□其它心脏疾病:)2.其它系统疾病(□无□呼吸系统□消化系统□中枢神经系统□泌尿系统□其它:)3.既往手术(□无□有手术部位和名称:)4.体内金属植入物(□无□心脏起搏器□冠脉支架□人工心瓣膜□神经刺激器□血管夹□人工心脏瓣膜□其它血管支架□其它管道支架□人工关节□骨科内固定器□其它:)5.过敏史(□无□过敏体质□药物过敏史□酒精过敏□饮食□其它:)6..其他体内金属异物(□无□有:)患者知情选择:l        我的医生已经告知我将要进行的MRI检查过程中可能遇到的风险、意外及事先不可预知的情况,并且解答了我关于MRI检查的相关问题。l        我同意在检查期间医生可以根据我的具体情况对于检查实施方案做出调整,一旦发生风险及意外情况,本人授权医护人员按照医学常规予以处置。我理解我的检方案的实施需要多位医生和技术人员共同进行。我并未得到核磁共振检查百分之百明确诊断所患疾病的许诺。受检者签名签名日期年月日受检者授权亲属签名与受检者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知受检者将要进行的核磁共振检查可能发生的并发症和风险并且解答了患者关于此次检查的相关问题。医生签名签名日期年月日科室电话:磁共振室电话:重庆康华医院全体职工祝您早日康复!

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