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磁共振检查知情同意书

上传者:科技星球 |  格式:doc  |  页数:1 |  大小:18KB

文档介绍
的地方妥善保存好;不能取出的体内植入物应向申请医生及当班的医护人员咨询,以评估可否做MR检查。请务必予以配合,多谢合作!对比剂增强检查:极少数患者用MR增强对比剂(钆,Gadolinium)后会出现喉头水肿、抽搐、休克等严重的过敏反应,甚至可危及生命。因此,一旦用药后出现不适,请立即告知医护人员,以便我们作出及时的相应处理。极个别增强检查患者可能会出现注射部位对比剂外渗,造成局部肿痛,我们会尽力给予积极处理,请您和家属予以理解和配合,肿胀经药物涂敷后会自行缓解。肾功能不全患者,钆(Gadolinium)对比剂可能会引起肾源性系统性纤维化,但极其罕见。被检查者进入检查室前,请确认以下内容:绝对禁止MR检查事项装有心脏起搏器、人工心脏瓣膜、人工耳蜗、药物剂量控制装置、除颤仪、胰岛素剂量泵、动脉瘤夹术后、冠状动脉支架术后三个月内1、以上禁止事项,如果进行MR检查,将导致生命危险,因此禁止进行磁共振MR检查。进入扫描室检查前,必须除去身上所有金属物品:如钥匙、手表、手机、硬币、项链、耳环、首饰、发卡、磁卡、腰带、带有金属的衣服和内衣等。有手术史、钢钉及钢板等金属植入史、体内有假牙、电子眼、义眼及义肢等、金属节育环、妊娠、金属碎片溅入史等情况,必须告知医生及护士。相对禁止MR检查事项2、以上情况,如果进行MR检查,将导致人身伤害、财产损失及检查失败。请您详细阅读本知情同意书,如果您已经清楚了解以上情况,并确认自己不存在以上绝对及相对禁止事项等情况,同意进行此MR检查,请签名确立。患者签名:_______________日期___________监护人/家属:_______________患者的关系:________日期___________医师签名:__________护士签名:_________日期___________日期:________年____月_____日_______时

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