南京军区南京总医院РOMOM胶囊内镜检查知情同意书Р患者姓名: 性别: 年龄: 科别: 床号: ID号: Р检查内容: 胶囊内镜Р告知内容:РOMOM胶囊内镜检查技术,是当今对消化道某些疾病最先进的检查方法之一。患者吞服一次性的智能胶囊,借助胃肠蠕动向前运动,最后由肛门自然排出体外。胶囊内镜填补了小肠盲区检查的空白,是一种无痛、无创、无导线的全消化道检查新方法。大量的临床应用表明,内镜检查是安全而舒适的,但极个别情况下,检查中可能发生无法预料或不能防范的不良后果。Р高分子材料过敏;Р检查过程中出血、穿孔(及时穿孔和迟发性穿孔);Р检查中发生无法预料或不能防范的病理改变不良后果;Р胶囊不能排出;Р检查失败。Р注意:有先天性消化道畸形、小肠憩室、肠瘘等疾病得患者,可能引发肠道梗阻使智能胶囊不能顺利排出体外,属于疾病本身原因而引起的不良后果。这种情况下为治疗原发疾病亦需要进行外科手术,发生此种情况时由患者承担医疗费用。Р本人(及家属)已认真阅读了以上内容,知悉检查中可能出现的并发症及其他不良后果,为了本人的健康和检查目的,对以上各项不良后果的风险表示理解,同意接受检查。Р医师签名: Р患者本人签名: Р患者家属(限近亲属) Р监护人签名: Р病人授权的代理人签名: Р年月日
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