科室自我纠正;(3)实施和持续改进。二病历书写质控的流程管理(一)建立科学合理的组织机构建立三级病历质量管理体系。第一级:科室各治疗小组负责本小组病历质量全面管理。第二级:各科室成立病历质量管理组,科主任任组长并任命成员。第三级:病历质量管理委员会,院长任主任,由主任指定相关专业人员为成员,具体负责病历质控。(二)明确各级质控组织的职能科室各质量管理小组对本小组所有病历进行考核。科室病历质量管理组长负责所有出科病历的质量审查签字。病历质量管理委员会病历书写质控负责人对各科5%的运行病历进行跟踪考核,对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核,对所有出院病历的外在质量进行全面考核,将考核结果填入住院病历考核项目确认表,并对考核结果做出汇总。(三)明确病历质控内容及标准按照选定项目、分配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原则进行。明确检查标准的法律依据1、《中医病历书写基本规范》2、《中医住院病历书写质量评估标准》3、《医疗机构病历管理规定》4、《中华人民共和国执业医师法》5、《医疗机构管理条例》6、《医疗事故处理条例》把握检查的重点和难点1.检查重点是医疗核心制度落实情况,如三级查房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论等制度2.医疗人员在诊疗过程中医疗活动规范情况3.各种知情同意书签署等履行医疗告知义务的文字记录立足工作实际、突出医院特色确定标准时,要充分结合本医院的实际情况确定标准。(四)建立合理的质控流程合理的质控流程要做到科学、合理、合法、公平的原则。病历质量管理委员会制定实施病历质控标准实施方案,制定当月检查计划。(五)明确评价奖惩措施1、病历分级标准2、病历奖惩标准3、病历评比结果公示(六)及时与科室进行反馈是病历质量持续改进的保障。(1)建立科学合理的反馈表,内容包括检查数、科室排名、平均分、每份病历缺陷内容,奖惩金额数等。(2)每月有整改报告及措施。
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