作质量的指标。5、落实方案,加强监控(1)征求意见和建议,现场进行调查分析;(2)进行整改,包括质控方案的修正、科室自我纠正;(3)实施和持续改进。二、病历书写质控的流程管理(一)建立科学合理的组织机构建立三级病历质量管理体系。第一级:科室二线医生负责本小组病历质量全面管理。第二级:各科室科主任对本科室病历质控质量负责。第三级:病历质量管理委员会,院长任主任,由主任指定相关专业人员为成员,具体负责病历质控。(二)明确各级质控组织的职能科室二线医生对本小组所有病历进行考核、纠错、修改、订正。科主任负责所有出科病历的质量审查签字。本院病历书写质控负责人对各科5%的运行病历进行跟踪考核,对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核,对所有出院病历的外在质量进行全面考核。(三)明确病历质控内容及标准按照选定项目、分配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原则进行。1、明确检查标准的法律依据○1《医疗机构病历管理规定》;○2《中华人民共和国执业医师法》;○3《医疗机构管理条例》;○4《医疗事故处理条例》;○5《民法—侵权责任法》;2、把握检查的重点和难点○1检查重点是医疗核心制度落实情况,如三级查房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论等制度;○2医疗人员在诊疗过程中医疗活动规范情况○3各种知情同意书签署等履行医疗告知义务的文字记录。3、立足工作实际和管理标准确定本院质控标准。(四)明确评价奖惩措施○1病历分级标准;○2病历奖惩标准;○3病历评比结果公示。(五)及时与科室进行反馈是病历质量持续改进的保障1、建立科学合理的反馈表,内容包括检查数、科室排名、平均分、每份病历缺陷内容,奖惩金额数等。2、每月有整改报告及措施。(六)门诊病历(含处方、医技检查申请单)由医院统一考核。住院病历按要求三级考核。住院病历中护理部分、门诊医嘱执行由护理部统一考核。各医技科室的报告质量纳入考核范围。
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